第十三章 肛门直肠疾病
中医外科学
〔自学时数〕12学时
〔面授时数〕4学时
〔目的要求〕
1.掌握肛门直肠疾病的检查方法及治疗原则，掌握痔的辨证、内服、敷药、熏洗法等一般治疗，掌握肛裂内服、敷药、熏洗等药物疗法，掌握肛瘘的辨证、肛管直肠癌的检查方法和诊断要点，掌握肛门直肠周围痈疽的治疗方法。
2.熟悉肛隐窝炎的症状，熟悉脱肛的症状与治疗方法。
3.了解肛门直肠的解剖生理、肛肠病的病因病机，痔、肛裂、肛瘘的手术疗法的治疗原理，了解肛门直肠周围痈疽的特征和息肉痔的治疗方法。
第一节 概论
肛门直肠疾病是指一切与肛门直肠有关的疾病，包括痔、肛隐窝炎、肛裂、肛门直肠周围脓肿、肛瘘、脱肛、息肉痔及锁肛痔等。在祖国医学文献中，均以痔疮、痔瘘统称。
本类病是常见病和多发病，俗话说“十人九痔”，不论男女老幼都能发生。祖国医学对痔瘘的病因病机有独特的见解，对痔瘘的治疗积累了丰富经验，有许多有效的方法，如内治、外敷法、薰洗、针灸、熨疗等，以及枯痔、插药、结扎、挂线等方法，而且获得了许多显著疗效，至今仍在延用。
我国有关痔的记载已有三千年的历史，其病名始见于《山海经》，现存的最早医籍《五十二病方》中对痔瘘的记述相当详备而准确，有牡痔、牝痔、脉痔、血痔、朐痔等及各种治疗方法。《内经》对痔瘘的病因病机概括为“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔，”汉代《金匮要略》中记有痔瘘便血的内治方药。晋《针灸甲乙经》记有针灸治疗痔疮、脱肛的具体方法。唐《千金要方》记有药物熏洗痔瘘的方法。《外台秘要》有灸法、熨法治庁痔瘘的记载。我国的枯痔疗法始于宋代，《太平圣惠方》中用“砒霜黄腊，搅和令匀，捻为条子治痔”，即是枯痔法的记载。明代《疮疡经验全书》中对痔瘘的病因病机详加论述，治法提出以内治为主，并配合针灸、导引、薰洗等法。《外科正宗》具体地记述了枯痔疗法、挂线疗法、割治、结扎等较为复杂的手术疗法，开始了以外治为主治疗痔瘘的原则。清代进一步发明了探肛筒、过肛针、弯刀等器械，对痔漏的外治疗法向前推进了一步，解放后，我国治疗痔瘘得到了很大发展，许多疗法达到了国际先进水平。
〔解剖与生理概述〕
肛门直肠是消化道的末端，是通向体外的出口。直肠生发于内胚层，肛管生发于外胚层。齿线为其分界，这是临床上的重要标志。
1.直肠：全长约12厘米，上接乙状结肠，下终于齿线与肛管连接。上下两端缩窄，中部肠腔扩大形成直肠壶腹。直肠壶腹的前壁向前膨出，与肛管几乎成一直角。这个角度受到损伤，可造成大便失禁，需重新修复这一角度才能使排便恢复正常。
直肠前部上2/3及两侧上1/3有腹膜遮盖，后壁无腹膜遮盖，在两侧腹膜反折平面，距肛门7~8厘米。因此行直肠脱垂注射术时，不要刺入8厘米以上，以防刺破腹膜。
直肠粘膜较厚，有三个半月形的皱襞，内有环肌纤维，称为直肠瓣。
2.肛管：长约3厘米，其外端为肛门，上端与直肠相连接，周围有内外括约肌环绕。在直肠粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈6~10个纵行皱折，称为直肠柱或肛柱。两个直肠柱下端之间有半月形粘膜皱襞，称为肛门瓣。肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形成向上开口的袋状间隙，称为肛隐窝或肛窦。隐窝底部有腺体的导管开口。此为肛门周围脓肿和肛瘘的起源地。由于这些解剖结构，直肠粘膜与肛管皮肤之间形成一条不整齐的交界线，称为齿线。齿线上有2~6个三角形乳头状突起，称为肛乳突。在肛管中、下1/3交界处，触诊时可摸到明显环状沟，这是肛门白线，是内括约肌下缘与外括约肌皮下层的交接处，所以又称括约肌间线。
肛门白线与齿线之间，有环形平滑区，称为栉膜。肛裂时，栉膜有大量的纤维组织增生，栉膜变厚而坚硬，叫做栉膜带。在治疗肛裂时应切断栉膜带。
肛门是肛管的外口，位于两坐骨结节连线中点的稍后方，即会阴的肛门三角中。平时由外括约肌收缩，紧闭成一前后纵裂。其周围皮肤较薄，富有汗腺、皮脂腺，是脓肿的好发部位。
3.齿线：肛管与直肠下端连接处，呈锯齿状的环形线，称齿线。其特点如下：是胚胎时内外胚层交界处；皮肤与粘膜的交界线；齿线上的神经是植物神经，齿线下的神经是脊神经；齿线上的血管是直肠上血管，其静脉与门静脉相通，齿线下是肛门血管，其静脉属下腔静脉系统；齿线上部淋巴向上回流，汇入盆腔淋巴结，齿线下的淋巴向下回流，汇入腹股沟淋巴先结；先天发育缺陷所致形成的肛门闭锁或肛门狭窄亦发生于此；后天肛门疾患约85%源于此。
4.肌肉：肛门括约肌分外括约肌与内括约肌。外括约肌是一种横纹肌、随意肌，能控制肛门的收缩与松弛。它分为三部分：皮下部、浅部和深部。皮下部是环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端，位于内括约肌的外下方。皮下部外括约肌常在手术时切断，不致引起大便失禁。浅部肌纤维起源于尾骨，在内括约肌水平面分为两束，围绕肛管再合而为一止于会阴。深部外括约肌位于浅部的上外侧，也是环状肌束，不附着于尾骨。内括约肌为不随意肌，实际上是肥厚的直肠环肌，围绕肛管的上部，有助于排便作用，而无括约肛门功能。
肛门直肠环：外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合提肛肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。此环如在手术时切断，即可引起肛门失禁。
5.血管：肛门直肠的血液供应来自四支动脉，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉。直肠上动脉是肠系膜下动脉的末端，在直肠上端后面分为两支，沿直肠两侧下行，在直肠下部右前、右后、左侧有主要分支。晚期内痔，这些分支变粗大，可以触到搏动，常是术后大出血的部位。此外尚有许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小与分布没有一定规律。肛门动脉由隐部内动脉分出，在肛管分为数小支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很小，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。
肛门直肠有两个静脉丛，一为直肠上静脉丛，在齿线以上，直肠粘膜下，汇集成数支静脉，分布在右前、右后，左侧为显著，是内痔的原发部位，又称母痔区。这些静脉穿过直肠壁，成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉，入脾静脉和门静脉。这些静脉无瓣膜，穿过肌肉时易受压迫，这是形成内痔的内在原因。一为直肠下静脉丛，在齿线下，直肠肌层以外，肛管皮肤以下，汇集于直肠下静脉、肛门静脉，流入髂内静脉。直肠上静脉丛和直肠下静脉丛，在肛门白线附近互相交通，使门静脉与体静脉系统相通。在门静脉病人，此处是一侧枝循环通路。痔内外静脉丛均扩张时，形成混合痔。
6.淋巴：肛门直肠的淋巴组织分上下两组。上组在齿线以上包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。从肠壁外淋巴网的淋巴液可流向三个方向：向上至直肠后骶骨前淋巴结；再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结；向旁至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结；向下至坐骨直肠网淋巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网，经会阴部汇流至腹股沟淋巴结。上下淋巴网经过吻合支可以相通。所以肛门癌主要切除下组淋巴组织，但也要考虑吻合支向上转移的机会。同祥，直肠癌也有转移腹股沟淋巴结者。
7.直肠的神经支配属于植物神经系统。肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支，分布至肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。所以齿线以上粘膜痛感迟钝。而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐。因此肛门疾病及其手术后可引起小便困难、尿潴留。
肛管与直肠，主要生理功能是排便，吸收水分和部分药物。
〔病因病机〕
肛门直肠疾病中常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等，现将各种因素致病特点及引起疾病的机理扼要分述如下：
风：风为阳邪，善行而数变，往往风热相兼，伤人肠络，使血不循经，出现便血，色泽鲜明，下血暴急呈喷射状，还多伴有口渴、舌红、脉数等症。
湿：湿为阴邪，其性重浊，不论内湿、外湿，常先伤人之下部，肛门病中由湿引起者颇多。湿与热结，常引起下痢、泄泻，使肛肠部气血纵横，经络交错，易于发生内痔便血。湿性秽浊，热伤络脉，则下血色如烟尘。湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，热胜则肉腐成脓，往往形成肛门周围脓肿。湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，发为直肠瘜肉。并可伴有食欲不振，胸闷腹胀，身重体痠，苔腻脉濡等全身症状。
热：热为阳邪，易伤阴份，热积肠道，易耗伤津液，而致热结肠燥，使大便秘结不通，久之，可致肛门直肠部气血不畅，瘀滞凝结，发为痔疮。热盛则迫血妄行，热伤肠络，血不循经，下溢而成便血，血色鲜红。邪热蕴阻，易发肛门部痈肿，表现为红肿高突，疼痛剧烈，腐肉成脓，脓液黄厚等。
燥：肛门病因中多为内燥。往往由饮食不节，醇酒厚味，过食辛辣刺激，以致燥热内结，耗伤津液，肠道干涩，大便燥结；或平素血虚津亏，肠道失于濡润，而致大便干燥，排便努挣，常使肛门裂伤或擦伤痔核，出现便血等症。
气虚：气虚则摄纳无力，常可引起直肠脱垂不收，内痔脱出不纳。再者由于气虚之后，抗病能力减弱，在肛门直肠周围脓肿时，不能反应出明显的症状，故其肿痛轻微，发热不高。这里气虚的原因有二。一是脾胃功能不足，致使中气不足，气虚下陷。二是妇人生育过多，小儿久泻久痢，老年人机能衰退以及某些慢性病等导致中气不足。
血虚：血虚则气无所附，气亦虑，气虚则无力摄血而致便血，便血愈多，则血愈亏，血愈亏则气愈虚，往往形成恶性循环。血虚生燥，无以润滑肠道，则大便燥结，也易于擦伤痔核而便血。血气相依，故肛瘘则多久不愈。导致血虚的原因，除失血过多而外，尚有脾胃功能不足，生血乏源。
总之，上述各种因素，有的可单独致病，更多的是几种因素相兼致病。
〔辨证〕
肛门直肠疾病中常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。由于病因不同，表现的症状及轻重程度亦不一。
便血：便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状，有虚实不同。实证：风热肠燥，便血色鲜，下血暴急，便秘尿赤，口渴舌红，脉数。虚证：血虚肠燥，便血色淡，面色少华，心悸乏力，舌淡脉细。内痔：血不与大便相混，附于大便表面，便时点滴而下，多无疼痛。肛裂：便血少而疼痛剧，多见青年女性。直肠息肉：儿童便血，大便次数和性质无明显改变。直肠癌：便血与粘液、脓液相混，其色晦暗，臭秽，肛门重坠。
肿痛：肿痛是常见症状，虚实各异。实证：肿胀高突，疼痛剧烈，伴有胸闷腹胀，发热，苔黄腻，脉濡数等，多为湿热阻滞，常见于肛门周围脓肿和外痔肿痛。虚证：肿痛不甚，疮面凹陷，伴有倦怠乏力，或兼咳嗽痰血，骨蒸盗汗，大便溏薄，为阴虚挟毒，见于虚性肛瘘。
脱垂：多见于内痔和脱肛，虚实各异。虚证：痔核脱出，直肠脱垂，无明显疼痛而伴有面色无华，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，舌质淡，脉沉细弱等症状，多因中气下陷，无以摄纳。实证：内痔脱出，嵌于肛门，肿痛难忍，坐立不安，甚则糜烂，或伴有寒热并作，口干喜饮，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄或腻，脉弦数等症，多为湿热下注，气血瘀滞，复因染毒。
流脓：常见于肛门周围脓肿和肛瘘，应分别虚实。实证：脓出黄稠，臭秽，兼有粪臭味重，为多湿热蕴阻肛门，热盛肉腐。虚证：脓水清稀，挟有败絮样物，无臭或微带粪臭，因气血不足，阴虚内热而成。
便秘：便秘见于内外痔疮、肛裂等病，虚实不同。虚证：大便燥结，腹满作胀而喜暖喜按，伴有面色㿠白，头晕心悸，神疲乏力，多为血虚肠燥。实证：大便秘结，腹满胀痛而拒按，伴有面红，口臭，身热，心烦，苔黄燥，脉数等，多为热结肠燥。
分泌物：常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等，虚实有别。
实证：分泌物黄浊味臭，尚伴有局部肿痛，口干，食欲不振，苔黄腻，脉滑数等，多为湿热下注或热毒蕴结所致。虚证：分泌物清稀不臭，或伴有面色无华，心悸气短，自汗盗汗，舌质淡，脉细弱等，多为气虚血弱，中气下陷。
〔检查方法〕
1.检查时注意事项：肛门直肠疾病的诊断，在详细询问病史后，必须进行肛门直肠检查，才能作出明确的诊断。检查时，操作必须轻柔，勿使病员感到痛苦，并事先向病员进行适当的解释和安慰，不可在病员毫无思想准备的情况下突然进行，以免病员恐惧而不能协作。
在行肛门直肠检查时要取适当的姿势，然后要病人张口作深呼吸或排便动作。在指套或肛门镜上涂以润滑剂，先将指套或肛门镜抵压肛门口，待肛门部松弛时，缓慢插入。
2.疾病好发部位：肛门病的部位，常用膀胱截石位表示，以时钟的十二等分标记法，将肛门分为十二个部位。前面（会阴）称12点；后面（尾骶）为6点。内痔好发于3、7、11点；赘皮外痔好发于6、12点；血栓外痔好发于3、9点；肛裂好发于6、12点。肛瘘内口以3~9点连线为界，其瘘管外口位于此线前面的，其管道多为直行；其瘘管外口位于此线后面的，其管道多为弯形，其内口多见于6点；马蹄形肛瘘内口亦多在6点附近；凡瘘管外口距肛缘近者，其管道多短，外口距肛缘远的，其管道多长。
3.检查体位：肛门直肠疾病在检查和治疗时，常用下述6种体位，可根据要求选用一种或二种体位。
侧卧位：患者侧卧床上，双腿尽量向腹部屈曲，要使臀部及肛门充分暴露，此为最常采用的检查和治疗体位。
膝胸位：病人跪伏床上，胸部尽量贴紧床面，使臀部抬高。适用于肛门直肠镜检，乙状结肠镜检查和身体矮小肥胖病人检查治疗。
截石位：病人仰卧，两腿放在腿架上，将臀部放到手术台边缘，使病人的肛门充分暴露，是肛门直肠手术时常用体位。
倒置位：病人俯卧床上，髋关节弯曲，臀部抬高，头部稍低。适合于肛门检查和小手术。
蹲位：病人作蹲距或向下用力增加腹压，可查到Ⅱ、Ⅲ期内痔，脱肛，息肉等。
弯腰扶椅位：病人向前弯腰，双手扶椅坐，露出臀部。适用于团体性身体检查。
4.肛门视诊：病人取侧卧位，医生用双手将病人臀部分开，首先及外面检查肛门周围有无内痔、息肉脱出、直肠脱出、外痔、瘘管外口等。然后嘱病人象解大便一样努责。医生用双手指将肛门自然张开，或用吸肛器吸出观察内痔位置、数目、大小、色泽、有无出血点，同时也可看到有无肛裂等情况。
5.直肠指检：病人取侧卧位，嘱病人放松肛门，医生以戴有手套或指套的右手食指，涂上润滑剂，轻轻插入肛门，进行触诊检查。可以发现肛管和直肠下端有无异常改变，如皮肤变硬、波动感、硬结、狭窄、括约肌紧张度。肛痿可触到走行方向的硬索和内口部位。向上可触到齿线以上有无异常改变，如乳头肥大、狭窄、硬结、肿块以及肛管直肠环的功能情况。直肠的前壁，在男性可以触到前列腺和膀胱；在女性可以触到子宫颈；两侧可以触到坐骨直肠窝、骨盆侧壁；其后方可以触到骶骨和尾骨。直肠指检在肛肠检查中十分重要，可以发现直肠下部、肛管以及肛门周围的病变。
6.窥肛器检查：病人取侧卧位，先将窥肛器外套及塞芯装在一起，涂上石蜡油或软皂，嘱病人张口，然后慢慢插入肛门内，应先向病人腹侧伸入，待通过肛管后，再向尾骨方向推进，待肛镜全部插入后拈抽去塞芯，在灯光照明下，仔细观查有无溃疡、息肉，再将窥肛器拔出到齿线附近，查看有无内痔、肛瘘内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。
7.乙状结肠镜檢查：在检查前一晚清洁灌肠，镜检时将涂上石腊油的镜筒缓缓插入肛内，开始时指向脐部，进入肛门后，当放入直肠约5厘米的深度时拿掉闭孔器开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气，一面察看，一面把乙状结肠镜缓慢地放入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨，距离肛门8厘米处可见直肠瓣。距肛门15厘米处可见肠腔缩窄，即直肠与乙状结肠交界部位。再调转方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可以放入30余厘米深度。当推进镜筒时常须打入空气，使肠腔鼓起。检查完毕，需慢慢将乙状结肠镜向外抽出。检查时要注意粘膜颜色，有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、结节、溃疡、肿块等病理改变，对于肿块、溃疡、息肉可作活体组织检查，进一步明确诊断。取下组织后之伤口，用棉球蘸上止血散或5%酚甘油压迫止血。
〔治疗〕
1.内治：应用于肛门病伴有严重疾患，如肝脏、肾脏、心脏病变、腹部肿瘤等暂时不能手术的或年老体弱不能胜任手术的；或者一期肉痔、肛门感染、血栓外痔初起者，其主要治法如下：
清热凉血法：适用于风热肠燥便血，血栓外痔初起。方用凉血地黄汤或槐角丸加减。
清热利湿法：适用于肛周外痔水肿和肛门周围脓肿湿热证。方用萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤等。
清热解毒法：适用于肛周脓肿实热证，外痔肿痛。方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。
清热通里法：适用于热结肠燥便秘者，方用大承气汤。
养血止血法：适用于素体气血不足或久病气血虚弱而有便血者。方用四物汤、八珍汤加地榆、侧柏等。
养血润燥法：适用于血虚津乏，便秘者。方用润肠汤或五仁汤。
补中益气法：适用于小儿中气不足或年老体衰、经产妇气虚下陷的直肠脱垂或内痔脱出。方用补中益气汤。
2.外治：应用于内痔脱垂、嵌顿，术后水肿，外痔发炎、水肿，血栓痔，脱肛等。
熏洗法：以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药汁趁热截患处。熏洗时间应稍长，宜30分钟左右。常用五倍子汤或苦参汤加减。具有活血消肿，止痛止痒，生肌收敛等作用。
敷药法：以药物敷于患处，通常于每日大便后，先用熏洗法，再外敷药物，每日1~2次。常用五倍子散、消痔膏、九华膏、生肌白玉膏等。具有清热消肿、止痛、止痒、生肌收敛等作用。
3.手术：有关肛门直肠的手术疗法，详见有关各病。
〔预防〕
1.保持大便通畅，养成每天定时大便的习惯。注意饮食卫生，多食蔬菜，多饮开水，避免便秘。
2.保持肛门清洁卫生，勤洗浴，避免擦伤，防止发生肛门周围感染。
3.对肛门部有关疾病应及时治疗，如肛周疖、痈、湿疹，或蛲虫、滴虫病等，避免肛瘘、肛裂、肛门瘙痒症等病的发生。
第二节 痔
痔，俗称“痔疮”是直肠末端粘膜下和肛管皮下的静脉丛扩张、屈曲和充血而形成的柔软的静脉团。其特征是在肛门直肠处形成隆起的痔核。古代医家因其耸立如“峙”，即命名为“痔”。《医学纲目》：“如大泽中有小山突出为峙。人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔，不独于肛门边也。”肛门生痔者较为多见，本节痔即指肛门痔。
痔疮是常见病，据国内外统计其发病率约为60%左右，多见于成年人，根据痔的发生部位不同，可分为内痔、外痔、混合痔三种。
由于痔的症状不同，历代文献中痔的名称很多，主要有：牡痔（《巢氐病源》），似指肛瘘；脉痔（《千金方》），似指内痔有轻度感染者；肠痔（《外台秘要》），似指三期内痔或内痔发生嵌顿者；血痔（《千金方》），指内痔初期；酒痔，（《外台秘要》）指由饮酒、劳累后发生痔疮出血者；气痔，指内痔伴脱肛者，后世的痔多以形状命名。
一、内痔
生于肛门齿线以上的痔疮称为内痔。是肛门直肠病中常见的疾病，好发于截石位3、7、11点处，又称为母痔，其余部位发生的痔，都称为子痔。
〔病因病机〕
多由脏腑本虚，血脉柔弱，兼因饮食不节，燥热内生，下迫大肠；或外感湿、热、风、燥之邪，下迫肛肠；或久坐、负重、远行、妇女妊娠；或长期的便秘、腹泄等都能使血行不畅，血脉瘀滞，热与血搏，则气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
内痔由于病程长短轻重的本同可分以下三期来辨治：
I期：痔核较小，质柔软，其色鲜红，常因大便擦破痔核而出血，所下之血，或一线如箭，或点滴不已，以便血而不脱出为特征。
Ⅱ期：痔核较大，质较柔软，其色鲜红或青紫，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少。
Ⅲ期：痔核更大，表面微带灰白色，大便时痔核脱出肛外，甚至行走、站立、咳嗽、喷嚏时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回或平卧、热敷后才能回纳，便血不多或不出血。
Ⅱ、Ⅲ期内痔，痔核脱出而嵌顿时，可致肿痛，痔核糜烂、坏死；长期的便血可引起贫血。
本病尚应与息肉、锁肛痔、肛裂、肠出血等鉴别：
1.息肉：直肠内乳头状小瘤，头圆大而蒂长，色鲜红，质脆嫩，易出血，一般生一个，偶有多发者，状如葡萄，大便时可能脱出肛外，多见于儿童。
2.锁肛痔：多见于四十岁以上的老年人，先有腹泄和便秘交替，里急后重，大便形状不整齐或有棱角，指检可触到质地坚硬，高低不平的肿块，指套上有臭秽的脓血。肛门狭窄，时流臭秽的败酱水，血便中常混有糜烂组织。
3.肛裂：多发于肛门前后部，肛内有鲜红的或淡白色裂口，大便时剧痛如刀割，一般流鲜血，有时便后继续疼痛，有便秘的病史。
4.肠出血：上消化道出血一般表现为呕血、黑粪，大量出血时，可兼有便血，色暗红且与粪便混合。
（二）论治要点
痔疮根治的关键是各种手术疗法。但必须根据发病部位，病情程度认真选择适宜的方法，内服药善于调理痔疮的全身症状，但宜辨证施治。外用浸泡或膏散往往对痔核脱出，肿痛能收到迅速缓解症状，解除痛苦的作用。
（三）常见证治
内治法多数适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔；或内痔嵌顿伴有继发感染；或年老体弱；或内痔兼有其它严重慢性疾病，不宜手术者。本病常见症状有出血、脱出、肿胀痒痛和便秘等，需辨证论治。
1.热伤血络：下血鲜红，或便前便后，或如射如滴者多为风热所伤。
治法：清热凉血祛风。
方药：凉血地黄汤加减。
若便血其色污浊，苔黄或黄腻，脉弦滑者多湿热下注。治宜清热利湿，用脏连丸加减。若下血淡而清，或晦而不鲜，面色少华，精神倦怠，舌质淡脉细弱者，为气血双虚，气不摄血。治宜益气补血，方用归脾汤或十全补汤。
2.中气下陷：痔核脱出不纳，肛门下坠，多兼有少气懒言，食少乏力，舌质淡红，脉弱无力。
治法：补气升提。
方药：补中益气汤加减。
若兼有头晕目眩，面色㿠白，心悸，唇舌色淡者，多兼血虚，宜加用四物汤。
3.湿热下注：痔核脱出嵌顿，肿胀痒痛，表面色暗，糜烂渗液流津，全身有发热不适，口干，便秘，小便黄，苔黄，脉数。证属湿热壅结，气血瘀滞。
治法：清热利湿，活血解毒。
方用：止痛如神汤加黄连、银花。
4.实热里结：便秘，腹部胀满疼痛拒按，口干，嗳气，心烦，苔黄燥，脉数实。
治法：通腑泄热。
方药：大承气汤。
若腹满喜按，便秘，或伴有头晕眼花，心悸，汗出，咽干，唇白，舌质淡，苔中剥，脉细数。为血虚津燥。治宜润肠通便，方用五仁丸或润肠汤。
（四）外治法
1.熏洗法：把药物煎成汤，将汤倒入盆中，先熏后洗，又叫坐浴法。或用毛巾蘸药汁乘热敷患处，冷则更换，具有活血消肿，止痛止痒，收敛等作用。用于内痔脱出、嵌顿、肿胀痒痛者。常用五倍子汤、苦参汤。
2.外敷法：以药物敷于患处，如九华膏、痔疮软膏，具有消肿止痛，生肌润肤，收敛止血作用。用于内痔或痔疮术后。
3.塞药法：即以药物作成锭剂，塞入肛内，如痔疮锭等，具有消肿、止血、镇痛作用。用于各期内痔。
（五）手术
1.注射法：
适应证：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔；内痔兼有贫血；混合痔的内痔部分。
禁忌证：外痔；内痔伴有肛门周围急慢性炎症或腹泻；或伴有严重内脏疾患及血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。
常用药物，4〜6％明矾液、消痔灵（硬化萎缩）和枯痔液（枯脱坏死）等。
操作方法：
①硬化萎缩注射法：病人侧卧，一般不用麻醉，在肛镜直视下用0.1％新洁尔灭作局部消毒，以皮试针筒（25号针头）抽取4〜6％明矾液，于痔核上距齿线0.5厘米处的粘膜下层，针头斜向15°进行注射，每个痔核注射0.3~0.5毫升，总量不超过1毫升。一般每次注射不超过3个痔核。注射后当天避免过多活动，并不宜排便，相隔七天后再进行注射，一躲需要3〜4次治疗。对止血有明显效果。但要防止注射部位过浅和过深，过浅容易引起粘膜溃烂，过深则易引起肌层组织发生硬化。
②消痔灵注射法：取侧卧位或截石位，肛门部常规消毒后，施腰俞麻醉或局部麻醉，在肛门镜下，或将内痔暴露出肛门外，检查内痔的部位、数目，并作直肠指检，确定母痔区有无动脉搏动。粘膜用新洁尔灭消毒。用不同浓度的消痔灵液分四步注射：第一痔的上动脉区注射，用1:1的浓度（即消痔灵液用1％普鲁卡因液稀释1倍），一般注射1〜2毫升。第二痔区粘膜下层注射，用2:1浓度，在痔核中部进针，刺入粘膜下层后成扇形注射，使药液尽量充满粘膜下层血管丛中，注入药量多少的标志，以痔核弥漫肿胀为度，一般注射3〜5毫升。第三痔区粘膜固有层注射，当第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到粘膜肌板上的标志，注药后粘膜呈水泡状，一般注射1〜2毫升。第四洞状静脉区注射，用1:1浓度，在齿线上0.1厘米处进针，刺入痔体的斜上方0.5〜1厘米，成扇形注射，一般注药1〜3毫升。一次总注射量15〜30毫升。注射完毕，肛门内放入凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定。本疗法治愈率达96%，是目前治疗内痔的最新注射方法。
③坏死枯脱注射法：病人取截石位，在腰俞穴位麻醉或局部麻醉下，使肛门部充分暴露，以0.1％新洁尔灭液棉球消毒，将内痔翻出肛门外，用蚊式止血钳于齿线上方将痔核夹住一部分，拉出固定。右手持盛有枯痔注射液的注射器，在齿线上0.3〜0.5厘米处，刺入痔核粘膜下层，缓缓将药液由低到高，呈柱状注入痔核内，使痔核略为膨大变色为度。以此逐个将所有的内痔进行注射后，将痔核推回肛门内。
注意事项：第一注射时必须严格消毒，每次注射都需涂新洁尔灭液于进针处。第二必须用25号针头进行注射，否则针孔大，进针处容易出血。第三进针后应先作回血试验，注射药液宜缓缓进行。第四进针的针头勿向痔核内各方乱刺，以免引起出血，使痔核肿大，延长痔核的枯脱时间。第五注意勿使药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛，第六操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压、遮盖，增加操作困难。
2.枯痔钉疗法（插药疗法）
适应证：各期内痔和混合痔的内痔部分。
禁忌证：各种急性病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，出血素质患者。
操作方法：术前嘱病人排空大便或灌肠一次。然后取侧卧或截石位，充分暴露肛门，将内痔缓缓翻出肛外，以左手食、中指拉紧和固定痔核，作表面消毒。右手拇、食指捏住枯痔钉的尾段，距齿线上0.3〜0.5厘米处，沿肠壁纵轴成25〜35°方向行旋转插入粘膜下痔核中心，一般深约1厘米，插钉多少视痔核大小而定，一般每痔1次插4〜6根；间距0.3〜0.5厘米。剪去多余的药钉，但应使钉外露1毫米，才能保持固定和防止插口出血，药钉插毕后，即将痔核推回肛门内，同时塞入九华膏，约七天左右痔核萎缩脱落。
注意事项：①插钉不要重叠，不宜过深，以免括约肌坏死、感染、疼痛。太浅则药钉容易脱落，易致插口出血。②先插小的痔核，后插大的痔核。如有出血者，先在出血点插钉一根，即可止血。③一次插钉总数量不超过20根。
术后处理：①术后24小时嘱患者不要解大便，以防枯痔钉滑脱出血。如大便后内痔脱出，应立即推回，以免水肿嵌顿疼痛。②在治疗过程中，根据病情给予止血、消炎、通便等中西药物。
3.贯穿结扎疗法：
适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔，对纤维型内痔更为适宜。
禁忌证：①肛门周围有急性脓肿或湿疹者。②内痔伴有痢疾或腹泄患者。③因腹腔肿瘤引起的内痔。④内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病的患者。⑤临产期孕妇。
术前准备：①用等渗盐水或1％软皂水300毫升作清洁灌肠；②病人取侧卧位（患侧在下）或截石位，尽量暴露臀部。③肛门周围剃毛，并以1:5000高锰酸钾溶液冲洗，拭净。④用0.1％新洁尔灭液行肛周消毒后铺消毒巾。
操作方法：①局麻或腰俞麻醉后以0.1％新洁尔灭棉球清洁肛管及直肠下段，再用双手食指进行扩肛，使痔核暴露。②用弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牵引，右手用持针钳夹住已穿有丝线的缝针，将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过。③将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再分端进行“8”字形结扎或作“回”字形结扎。④结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核，亦可在被结扎的痔核内注射6％明矾注射液，加速痔核的坏死。⑤最后将存留在肛外的线端剪去，再将痔核送回肛内，并用红油膏、八二丹少许涂入肛内，用纱布、橡皮膏固定。
环形内痔采取分段结扎，先将环行内痔划分为几个痔块，在所划分的痔块的一侧，用两把止血钳夹起粘膜，于中间剪开，同法处理痔块的对侧。然后用止血钳将痔块基底夹住，同时去掉痔块两侧的止血钳，于齿线附近剪开一小口用圆针丝线贯穿“8”字结扎。同法一一处理其它痔块。
注意事项：
1.结扎内痔时，宜先扎小的痔核，后扎大的痔核。
2.缝针穿过痔核基底部时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌肉层坏死或并发肛门周围脓肿。
3.结扎术后当天不要解大便，如便后痔核脱出时，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿，加剧疼痛反应。
4.在结扎后的6〜9天内痔核脱落阶段，嘱病人减少行动，大便时不宜用力努张，以避免术后的大出血。
（六）临证权变
内痔和混合痔手术以后可能出现小便困难和出血等情況，应及时处治。
小便困难者，嘱病员术后多饮开水，或用车前子15克水煎代茶；下腹部热敷或针刺三阴交、关元、中极，留针15〜30分钟。
出血者，内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时，可出现创面渗血，甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱条填塞压迫，或用止血散外敷；至于小动脉出血，必须显露出血点，进行缝扎，彻底止血。
二、外痔
生于肛管齿线以下，痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉破裂或反复发炎纤维增生形成的赘生物为外痔，其表面被皮肤覆盖，不易出血，其形状大小不规则，症状各异。有结缔组织外痔、静脉曲张外痔、血栓性外痔、炎性水肿外痔等。
〔病因病机〕
多因湿热下注；或肛门裂伤，毒邪外侵；或热伤血络，瘀积不散；或因内痔后期病情发展；或因内热血燥，大便秘结，用力排便而使血络破伤，血块凝结而成血栓。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
外痔的主要症状是坠胀、疼痛、有异物感。但须辨清以下三种主要类型，肛门周围边缘皮肤赘生隆起，形成高低不平的皮赘，一般无痛，不出血，有异物感者为结缔组织外痔，多为湿热下注或热伤血络所致。平时不明显，用力排便时可见到肛缘有暗紫色肿块，触之柔软，无痛，仅有坠胀和异物感，常见于内外混合痔者为静脉曲张性外痔。发病突然，疼痛剧烈，坠胀不适，在肛门左右两侧有硬的瘀血块者为血栓外痔。多内热血燥为因。
（二）论治要备
同内痔。
（三）常见证治
1.结缔组织外痔：肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐増大，质地柔软，一般不疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，偶在染毒肿胀时才觉疼痛，待肿胀消退后，皮瓣依然存在。外痔多者，则肛门部往往不清洁，潮湿，搔痒不适。若发生于截石位6、12点处的外痔，多由肛裂引起；若发生于3、7、11点处的外痔，多由Ⅱ、Ⅲ期内痔脱垂而引起；若呈环状的外痔，多发生于经产妇。
治法：一般无需治疗。若反复发炎或赘皮较长，影响清洁卫生者，可考虑手术切除。
2.静脉曲张性外痔：在肛管齿线以下，表面青紫色而光滑，呈椭圆形或环状不规则。便后、久蹲或吸引时，可见曲张的静脉团，并有肛门坠胀和异物感，不能立即消散。
治法：当肿胀疼痛时，治以清热除湿，活血散瘀。
方药：萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。
3.血栓性外痔：肛门部突然剧烈疼痛，并出现一肿物，肿物十分敏感，稍触碰即引起疼痛，因此排便、坐下、走路，甚至咳嗽等动作均可加重疼痛。检查时在肛门处可发现在皮肤表面上隆起一个黯紫色圆形硬结节，与周围皮肤分界明显，触痛较甚，自觉有异物感。此为内热血燥所致。
治法：清热凉血。
方药：止痛如神汤加减。
痔核色红疼甚者，加赤芍、丹皮、归尾、元胡。
（四）外治法
不论哪种外痔，凡肿胀疼痛者，可用苦参汤加减熏洗，外敷黄连膏。
（五）手术
1.静脉丛切除术：
适应证：单纯静脉曲张性外痔。
操作方法：取截石位或侧卧位，在局麻或腰俞麻醉下，肛门局部消毒，用组织钳提起外痔组织，用剪刀环绕其痔根四周，作一梭形切口，切口上端，必须指向肛门中心，再用剪刀分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤连同皮下组织一并切除；若肛门不松弛，皮肤不多余者，可作放射切口，将曲张静脉丛剥离切除。术后用凡士林纱条引流，无菌纱布压迫，宽胶布固定。术后每日便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，更换敷料至痊愈。
2.血栓外痔剥离术：
适应证：较大血栓外痔，血块不吸收，局部炎症水肿局限。
操作方法：取侧卧位，患侧在下方，局部消毒。用1％普鲁卡因溶液作局部浸润麻醉后，在肿块中央作放射状或梭形切口，用止血钳将血块分离，并摘除，然巵修剪伤口两侧皮瓣，使伤口敝开，用凡士林纱条嵌塞，外盖无菌纱布，宽胶布固定。术后每天大便后按常规换药，并注意保持肛周清洁，以利伤口愈合。
三、混合痔
内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者为混合痔。
〔病因病机〕
同内痔合静脉曲张性外痔的病因。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
关键是通过肛门望诊和肛门镜检，观察到内痔部分和外痔部分相连者，即可诊断。
（二）论治要点
同内痔。
（三）常见证治
主证：内痔、外痔症状同时存在，而且内痔部分和外痔部分相连，多发于肛门截石位3、7、11点处，尤多见于11点处。肛周常潮湿、瘙痒，容易发炎。
治法：详见内痔的内治法和外痔的外治法。
（四）手术
一般作外剥内扎术。操作方法：取截石位或侧卧位。局部消毒，浸润麻醉或腰俞麻醉，将混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛，一直剥离到齿线上0.2厘米，然后用弯形血管钳，夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中，用圆针粗丝线贯穿作“8”字形结扎，剪去“V”字形内的皮肤及静脉丛，使在肛门部呈一放射状伤口。同样方法一一处理其他痔核。创面用八二丹红油膏外盖纱布。术后当天限制大便。
混合痔呈环形时，在切除外痔皮肤结扎痔核时，要注意保留痔核间的健康粘膜与皮肤（一般在1.0厘米左右），以防术后疤痕挛缩，肛门狭窄。术后处理参阅贯穿结扎法。
（五）临证权变
同内痔。
〔调护〕
各种痔疮均宜注意以下几点：
1.忌食或少食辛辣刺激性饮食如酒、辣椒等。
2.痔疮脱出肿痛时宜少劳、戒怒、远色。
3.每天坐浴熏洗，轻者用开水，重者可用艾叶、花椒、芒硝煎汤坐浴熏洗。
〔应用例案〕
张XX，52岁。
大便时流血十二年。血量多，血色鲜红，肛门边缘有几个隆起的皮赘，活动、咳嗽及每次排便后痔核都要脱出到肛门外面。需休息一会，用手慢慢送回肛内。经常感到肛门坠胀、湿润、发痒，有时痔核不能送入肛门，则肿痛灼热。全身无力，头昏眼花心跳气短。经服用中、西药品，都未能根治。
查及肛门缘有静脉曲张性外痔。肛门直肠末端处，粘膜隆起，色暗红，以截石位6〜9点，10〜11点，3〜5点处为主，痔核呈环状排列。诊为晚期环状内外混合痔。
局麻下注射消痔灵液。注射后第二天不再脱出、流血，仅感肛门有轻度坠胀，无疼痛及其它不适。经治疗一周，即外痔消除。改服：当归9克、黄芪30克、赤小豆30克、焦地榆10克、肉苁蓉10克，每日一剂。以调理大便，补益气血。三个月之后精神倍增。经三年随访，自治疗后完全根治。（节选自《肛门直肠病》）
按：此例经消痔灵注射治疗后，局部硬化脱落，又加以内服药扶正润便，内外合治而获愈。
〔简便验方〕
1.鲜槐花30克、马齿苋30克、鲜公英30克、芝麻酱30克，调为凉菜吃。适用于痔疮肿痛，便血，排便困难。（节选自《肛门直肠病》）
2.痔疮奇效方：
田螺5个、冰片1克。将冰片研细末入田螺内，少时即化成水，取出装瓶内。用时将水点患处。3〜5次即可。适用于外痔红肿疼痛者。（节选自《许玉山验方辑》）
3.槐花散
槐花10克、侧柏叶10克、荆芥炭10克、枳壳10克。每日一剂，分二次水煎服、适用于风燥湿热生痔，便时流血，色鲜红，肛门灼热者。（节选自《本事方》）
〔文献摘录〕
1.《丹溪治法心要•卷五》“痔疮大法，用条芩凉大肠，人参、黄连、生地、槐角、凉血生血，芎归和血，枳壳宽肠，升麻升举。外用五倍、朴硝、桑寄生、莲蓬煎汤熏洗。”
2.《孟河马培之医案论精要》：“痔漏之源，其受病者燥气也，其致病者湿热也。阳明燥热，与脾经湿热，充于肠胃，溢于脉络，堕于大肠，左右冲突而成。”（多以固脾肾、清肠胃、化湿热，内服外洗为法治疗）
第三节 肛隐窝炎
肛隐窝炎又称“肛窦炎”，它是肛窦和肛瓣的急慢性炎症，常并发肛乳头发炎和增生，为肛肠病中之常见病。由于其症状轻微，常被忽视。但本病是肛肠部化脓性疾病的重要诱因，所以积极治疗此病，有预防许多肛门直肠疾病的意义。
〔病因病机〕
多由饮食不节，过食醇酒厚味，辛辣刺激之品；或虫积骚扰，湿热内生，下注肛门；或因受到肠内干粪块或其它硬异物损伤染毒而成。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是病人主诉肛门排便时灼痛，排出大便前有少许粘液流出，二是窥肛器检查发现肛窦水肿，充血、色泽发暗，乳头肥大、有明显的尖端、黄白色，肛瓣肥厚、充血，便可诊断。
（二）论治要点
本病治疗以清热利湿为主，内外合治，效果较好。熏洗坐浴一般均能收效，如已伴发隐性瘘管或乳头肥大者，则宜选择手术治疗。
（三）常见证治
主证：肛门部不适，偶然刺痛，排便时肛门灼痛，甚者疼痛较剧，并可波及臀部和股后侧。发病时若有便秘，粪便前常有少许粘液流出，有时混有血丝；若并发乳头肥大，可从肛门脱出，使肛门部潮湿瘙痒。证属湿热下注。
治法：清热利湿。
方药：止痛如神汤加减。
痛甚者，加黄连、公英；大便中有血丝者，加赤芍、地榆。
（四）外治法
1.熏洗法：用苦参汤或用苦参、黄柏、川椒、艾叶、槐花、苏叶煎水热熏温洗，每日二次。
2.痔疮宁栓，每日坐浴后塞入肛内，每日二次，或用九华膏搽入肛内。
3.手术：肛窦内已成脓者，或并有乳头肥大、隐性肛瘘管者，宜手术治疗。
切开引流术：
适应证：单纯隐窝炎成脓，或有隐性痿管。
操作方法：肛门部消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或侧卧位，在双叶肛门镜下，暴露病灶，沿肛窦作纵形切口，使引流通畅，创口用黄连膏纱条压迫止血。术后每日便后坐浴、换药。
切除术：
适应证：肛隐窝炎伴有乳头肥大者。
操作方法：准备同上，在双叶肛门镜下，暴露病灶，将肛窦、肛门瓣作纵形切口，并剥离至肛乳头根部，用止血钳夹住肛乳头基底部，贯穿结扎切除，然后用黄连膏纱条压迫。术后处理同上。
〔调护〕
1.注意节制饮食，少食辛辣炙煿。
2.注意肛门卫生，保持大便通畅，定时排便。
3.及时治疗蛲虫。
第四节 肛裂
肛裂是肛管皮肤全层裂开，并形成感染性溃疡。其特点是周期性剧烈疼痛。好发于肛管后部（约占85％），其次是前部（多为女姓），青壮年多见，妇女多见。《外科大成》命名为钩肠痔，尚有“痔裂”或“裂口痔”等名称。
〔病因病机〕
1.血热肠燥，大便秘结，干硬的粪块引起肛管皮肤损伤，是形成肛裂的最常见的原因。
2.妇女生产时用力努张，撕裂肛管；或妊娠期，排便困难，大便干硬，也易引起本病，故妇女的发病率较男子为高。
3.湿热蕴结肛门，引起肛隐窝炎，乳头肥大，感染向肛管皮下蔓延，形成溃疡或成皮下瘘管，加上粪便刺激，也是形成肛裂的原因。一般单纯的肛管皮肤裂口，常能自己愈合。如果反复的裂伤和不断的感染，加重裂口，就形成了陈旧性顽固不愈的肛裂。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是通过问诊，掌握其主要症状。疼痛：多由排便引起，持续数分钟即减轻，称为疼痛间歇期。排便后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，可持续数小时，使病人坐卧不安，十分痛苦，称为肛裂疼痛周期。病情严重的，咳嗽、喷嚏时都可引起疼痛。出血：大便时出血，色鲜红，有时滴血，有时附着于粪便表面，或染红便纸。便秘：多数有习惯性便秘，常形成恐惧大便→大便秘结→损伤加重→肛裂久不愈合的恶性循环。二是重视望诊，根据上述症状，初步诊断肛裂并不困难，但还应望诊后进一步确诊。一般轻轻牵开肛门皮肤，看到哨兵痔和肛裂的下端有裂口，即可确立诊断。三是明确分期。早斯肛裂，又称新鲜肛裂，肛管皮肤裂开时间短，裂口新鲜，未产生溃疡和哨兵痔。陈旧性肛裂，又称慢性肛裂，肛管皮肤裂口经过长期感染，反复发作，形成底深，边缘不整齐的溃疡，伴有哨兵痔及皮下瘘管。
此外本病应与肛门皲裂鉴别：肛门皲裂是肛门周围皮肤的表浅裂口，裂口多呈放射状分布在肛缘，短而浅，一般不到肛管内，多见于肛门瘙痒症及皮肤角化症等。排便时有轻度疼痛，排便后便可减轻，多伴有瘙痒。
（二）论治要点
肛裂治疗内外并重，内服药以治本，或者清热润燥，或者养阴润肠，解除大便干结；外治促进裂口生肌愈合，愈后的调理也至关重要。
（三）常见证治
1.热结便燥：在肛管皮肤上有一小的梭形新鲜裂口，色鲜红，创面较浅，边缘整齐柔软而有弹性。多有大便秘结，肛门灼热，便后剧痛，有少量鲜血，腹胀不适，或伴有小便短赤，舌苔黄，脉滑数等症。
治法：清热，润燥，通便。
方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸。
2.阴虚肠燥：早期肛裂未愈，反复感染，于是皮缘变硬变厚，裂口周围组织发炎、充血、水肿，形成赘皮性外痔。在裂口上端，齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎，形成单口内瘘及乳头肥大。栉膜增厚变硬形成栉膜带，妨碍括约肌松弛，致使裂口边缘不整齐，缺乏弹性，形成较深大溃疡而不易愈合，发生剧烈的周期性疼痛。还可有大便秘结，数日一行，形如羊粪，难于解出，口臭咽干，头昏腹胀，苔黄燥，脉细等症状，属阴虚肠燥便结。
治法：养阴清热润肠。
方药：润肠汤。
（四）外治法
1.早期肛裂：用苦参汤煎水坐浴，或甩花椒、食盐水坐浴，或外敷生肌玉红膏或黄连膏，促进血液循环，保持局部清洁，减轻刺激。
2.陈旧性肛裂：用七三丹或枯痔散等药去腐，经二三日后，先用花椒、食盐水坐浴，再改用生肌白玉膏收口。或用长效止痛剂（亚甲兰0.2克、盐酸普鲁卡因2克，加水至100毫升，过滤消毒），先行肛门周围常规消毒，再于裂口基底部注入，每次3〜5毫升，每周一次。
3.手术疗法：
扩肛法：适用于早期肛裂，无赘皮外痔、乳头肥大等合并症者。
操作方法：取截石位或侧卧位，在腰俞麻醉下，术者带橡皮手套，并将双手食指和中指涂上润滑剂，先将右手食指插入肛内，然后再插入左手食指，两手腕部交叉，两手食指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸入两中指，持续扩张肛管3〜4分钟，使肛管内括约肌松驰，术后即可止痛，促进愈合。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管，以免造成粘膜和皮肤撕裂。术后，每日便后用苦参汤煎水坐浴。
切开疗法：适用于陈旧性肛裂，伴有赘皮外痔、乳头肥大者。
操作方法：侧卧位或截石位，局部消毒、麻醉，在肛裂正中纵形切口或侧切口，上至齿线，切断栉膜带及部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分外括约肌皮下肌纤维，使引流通畅，同时将赘皮外痔、肥大乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织，成一个顶小底大的开放伤口，用红油膏纱条嵌塞创口，并用纱布覆盖固定。天便后坐浴，换药至收口止。
纵切横缝法：适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。
操作方法：在腰俞穴位麻醉下，病人取侧卧位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口；上至齿线上0.5厘米，下至肛缘外0.5厘米，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性瘘管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍滞基底组织，再从切口下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合3〜4针。外盖凡士林纱条，塔形纱布压迫，宽胶布固定。
术后处理：进流汁饮食或软食两天；控制大便1〜2天。便后用1:5000高锰酸钾液坐浴，肛内注入九华膏换药，5～7天拆线。
〔调护〕
1.应多食用含纤维素和维生素的水果、蔬莱，防治便秘。保持大便通畅和柔软，大便应每日一次。
2.应忌食或少食刺激性饮食，如白酒、辣椒、蒜、生葱等。
3.保持肛门卫生，每次便后用开水熏洗坐浴，重者用苦参汤坐浴，或用朴硝30克开水冲后先熏后洗。
〔应用例案〕
孙××，女，31岁。
患者妊娠八个月时，大便秘结，干燥成块，用力排便后，觉肛门破裂,疼痛，流血，排便后稍有减轻，接着又剧烈疼痛，常达6小时左右。痛时坐卧不安，心情烦躁。足月生产后，每日服用果导片，保持大便稀柔，但仍然疼痛不止，大便时流血。查及肛管后正中处有约1厘米长新鲜裂口。
嘱病人停用果导片等泻药。内服四物汤加减，外用止痛生肌汤熏洗，肛裂用棉签涂敷蛋黄油。
内服方：当归10克、熟地10克、白芍10克、川芎6克、肉苁蓉15克、何首乌10克、焦地榆10克，水煎服。水煎二次，将药液合在一齐，晚间一次服。外洗方：大黄15克、黄柏10克、苍术10克、川芎10克、当归10克、葱根3枚。早晨排便后熏洗半小时，晚上再熏洗一次。
经上述治疗10天后，大便柔软，排出时间短而畅。疼痛基本消失，15天肛裂愈合，排便不再疼痛，出血。嘱其保持大便通畅柔软，毎次便后用开水熏洗坐浴。经随访二年，未见复发。（节选自《肛门直肠病》）
按：本案治疗内外并重，以养血润肠止血法内治，保证大便柔软通畅，根除了本病的原因，外用止痛生肌之品，缓解疼痛，促进肛裂愈合，收效颇佳。
〔简便验方〕
针灸疗法：常用穴位：承山、长强、三阴交、大肠俞等。每次选三四穴，留针10～20分钟，每日1次，七天一疗程。针灸有很好的止痛效果，并能促进肛裂愈合。
〔文献摘录〕
1.《外科大成•下部后》：“钩肠痔，肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛者，服养生丹，外用熏洗，毎夜塞龙麝丸一丸於谷道内，一月收功。”
2.《医宗金鉴•外科心法要诀》：“肛门围绕折纹破裂，便结者，火燥也。”
第五节 肛门直肠周围痈疽
肛门直肠周围间隙的化脓性疾病，叫做肛门周围痈疽。其特点是起病急骤，初起多有红肿热痛，破溃后均能形成肛瘘。多见于20～40岁的青壮年人，男多于女。
《灵枢•痈疽》篇，“痈……发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大。”古代文献中，又因发病部位不同而名称各异，如生于会阴穴的称“悬痈”；生于肛门内外的称“肛门痈”，又称"脏毒”，“偷粪鼠”；生于臀侧称 “骑马痈”；左侧曰“上马痈”；右侧曰“下马痈”；生于肾囊两旁的叫“跨马痈”：发于尾膂穴高骨上称“鹳口疽”等。这些病证，在病因和证治方面大致相仿，故近世统简称“肛痈".'
目前临床上按脓肿部位分类，分为肛提肌以上脓肿和肛提肌以下脓肿。
〔病因病机〕
多因过食醇酒厚味，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或由内痔、肛裂及肛门破损，染毒诱发；或因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。总之因肛门为太阳经所主，太阳经湿热蕴阻，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐成脓，而为痈疽。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是辨虚实，二是辨部位。实证：患部肿块局限高突，红肿热痛，约5〜7天成脓，溃后脓液黄浊稠厚而带粪臭味。虚证：患部肿块平塌，红肿热痛不明显，成脓较慢，约10〜20天，溃后出脓灰白稀薄。不臭或微臭，疮口凹陷而呈潜形性。
肛痈的部位和深浅不同，症状也有差异，如肛提肌以上的间隙脓肿，位置深隐，全身症状重，而局部症状轻；肛提肌以下的间隙脓肿，部位浅而显，局部红肿热痛明显，而全身症状较轻。
肛门旁皮下脓肿，发于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、疼；若脓已成，按之波动感明显，无明显的全身症状。
坐骨直肠窝脓肿，位于肛提肌以下肛门与坐骨结节之间。初期只感肛门部不适或微痛，逐渐伴有发热畏寒，头痛，食欲不振等全身症状，随后局部症状加重，肛门灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门指诊，患侧丰满，有明显压痛及波动感。
骨盆直肠间隙脓肿，位于肛提肌以上，腹膜以下，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触到患侧直肠壁处有浸润变硬，压痛，隆起及波动感。
直肠后间隙脓肿，位于肛提肌以上。周身不适，头痛，倦怠，发冷，发热，腰骶部钝痛，排便时肛门不适。在尾骨与肛门之间，有明显深部压痛。肛门指诊，直肠后部丰满或有隆起，触痛明显，或有波动。
（二）论治要点
本病一般要形成肛瘘，所以内治重点要清热解毒，尽快控制病情发展，但要辨清虚实。而后配合外治方法排脓泄毒，清除病灶，以图根治。
（三）常见证治
1.湿热下注：肛周肿块红、肿、热、痛，病情发展迅速。一周左右疼痛加剧，局部有波动感者脓已成，溃后脓色黄稠而有粪臭味。伴有全身不适，寒热交作，大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。证为湿热蕴聚肛门。
治法：清热解毒利湿。
方药：黄连解毒汤合龙胆泻肝汤加减。
成脓时，加炮甲珠，皂角刺；大便干结者，加大黄。
2.阴虚湿热，患部肿物平塌，无明显红肿热痛，成脓缓慢，溃后出脓灰白稀薄，不臭或微臭，疮口凹陷。全身倦怠少力，或有低热，苔黄腻，脉弦细或濡缓。如属肺虚者，可兼见咳嗽，咯血，骨蒸盗汗；脾虚者兼见神疲纳呆，大便溏薄；肾虚者兼见腰痛遗精，耳鸣失眠等。证属阴液亏损，湿热下注。
治法：养阴清热祛湿。
方药：青蒿鳖甲汤合三妙汤加减。
咳嗽痰血者，加沙参、麦冬、川贝母；脾虚者，加白术、苍术、党参；腰痛、遗精者，加熟地、杜仲、山萸肉等。
（四）外治法
1.初起实证用金黄膏或玉露膏外敷；虚证用冲和膏外敷。
2.脓已成，宜早期切开引流，以防病情扩展。一般切口取放射状，引流要通畅，不要留死腔。具体方法可根据脓肿部位深浅和病情的缓急选择下述手术方法：一次切开法，适用于浅部脓肿，在切开排脓同时，找寻齿线处感染的肛窦——内口，延长切口与内口相通。分次手术法，适用于深部脓肿或切开排脓后，由于炎症浸蚀不易找到原发内口者。先作切开排脓手术，用八二丹药线或九一丹药线引流，待2〜3月后形成肛瘘，再按肛瘘处理。
〔应用例案〕
张XX，男，40岁。入院时症状：肛门左侧肿块大如鸡卵，色红发热，按之稍有应指感，全身伴有恶寒发热（体温39.7℃），头昏纳呆，口干不欲饮，溲少色黄，大便干结。此湿热下注，气血壅滞，而成肛痈，为日已久，势将化脓。拟清热利湿法，并配以外治，以观动静。1.炒条芩6克、槐米10克、银花30克、紫地丁30克、连翘10克、川柏6克、炙甲片5克、生草2克。水煎，内服。2.外敷青敷药。经内外并治三天，热退（体温36.8℃），局部肿痛大减，应指已不明显。又治十一天后肿消痛止而出院。
按 ：本案热毒炽甚，已有化脓趋势，医者以清热解毒为主，和营通络为辅，外用清热消肿敷药，内外合治而收效。（节选自《许履和外科医案医话集》）
〔简便验方〕
1.连翘败毒丸（成药）每次6克，每日2次，适用于全身症状轻微者。（节选自《临床外科手册》）
2.解毒洗药：蒲公英30克，苦参、黄柏、连翘、木鳖子各12克，金银花、白芷、赤芍、丹皮、生甘草各9克，煎汤熏洗患处。每日1〜2次，每次30分钟。适用急性肛门周围痈疽。（节选自《实用中医外科学》）
〔文献摘录〕
1.《外科正宗•脏毒论第二十九》：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。其病有内外之别，虚实之殊。发于外者，多实多热，……属阳易治。宜四顺清凉饮、内消沃雪汤通利大小二便。……发于内者，属阴虚湿热渗入肛门……属阴难治。宜四物汤加黄柏、知母、天花粉、甘草兼以六味地黄丸调治。”
2.《疡科心得集•卷中》：“辨肛门痈、脏头毒、偷粪鼠论：……得大便一行，其湿毒随便而泄，或亦有不成脓者。如便通后其肿痛仍然不减，绕肛成脓者为脏头毒，或左或右成脓者为偷粪鼠；在两边出脓者为肛门痈。投药宜用知尾、萆薢、槐米、山栀等，清理下焦湿热。……如延久不敛每多成漏，总以升药条提之。此疡虽有三名，其实总归湿热下注而结，用药治法俱同。“
第六节 肛瘘
肛瘘是肛门及直肠下段发生瘘管，一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。内口绝大多数在肛管齿线处的肛窦内、肛瘘多是肛门直肠周围痈疽的后遗症。其特点是：肛门周围有瘘管，流脓血水淋沥不止，肛周湿痒，外口封闭期间疼痛发作。
本病是肛门病中的常见病，约占肛门病的1/4，仅次于痔疮，可发生于任何年龄，以30〜40岁的中年人发病率最高。
宋《圣济总录》载“五痔之疾，治之不早……疮口不合，时流脓血，故成痔漏”。此后的文献记载有：“肾囊瘘”、“缠肠瘘”、“屈曲瘘”、 “蜂窝瘘”、 “龟尾瘘”、 “雌雄瘘”、“瓜蒂瘘”、“曲尺瘘”等。
本病分类方法很多，目前临床常用者，以外括约肌深部划线为标志，常见类型如下：
低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管,并通过外括约肌深厚以下，内口在肛窦附近。
低位复杂性肛瘘，瘘管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。
高位单纯性肛痿：仅有一条管道，瘘管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。
高位复杂性肛瘘：有两个以上外口及管道有分支，其主管道通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口者。
按疾病性质可以分为化脓性和结核性两类。
〔病因病机〕
多由肛门直肠周围痈疽溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅；或因肛裂、内痔等治疗不及时，染毒而成瘘证；或因肺、脾两虚，劳嗽成瘘。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是辨清虚实，要以局部症状结合全身症状，综合分析。二是要掌握肛瘘的发展规律，便于治疗。于肛门两侧的坐骨结节划一横线，当瘘管外口在横线之前距离肛缘4厘米以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4厘米以外，或外口在横钱之后，内口多在后正中齿线处，其瘘管多为弯曲或马蹄形。
（二）论治要点
肛瘘的治疗以外治法手术为主，可以根治本病。内治法为辅，多用于手术前后，以增强体质，减轻症状，控制病情发展。手术治疗的关键，在于正确找到内口，并将内口切开或者切除。
（三）常见证治
肛痿主要症状有局部流脓、疼痛和瘙痒，但在急性期或慢性复杂性肛瘘，可伴有全身症状，如发热、贫血、消瘦和食欲不振，临床上可分以下三种治疗。
1.实证：局部可扪得硬索状物，外口呈凸形，流脓多，有粪臭味，色黄而稠；脓液积聚时则疼痛明显，或有肛门瘙痒，全身有口干，发热，便秘，小便短赤，舌苔黄，脉弦数，是为湿热下迫肛肠。
治法：清热利湿。
方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。
2.虚证：局部无明显的硬索状物，外口凹陷呈潜行性，脓水稀薄，夹有干酪样败絮物，疮周紫褐，肉芽苍白，伴有虚热，盗汗，舌质淡红，脉细数等症状。属肺脾阴虚。
治法：养阴清热。
方药：青蒿鳖甲汤加萆薢、蒲公英等。
若肺虚加沙参、麦冬；脾虚加白术、怀山药。
3.气血双虚证：实证肛瘘日久，脓水渐少，或时有时无，呈间歇性流脓，肛门瘙痒，伴有疲倦乏力，唇甲苍白，消瘦，食欲不振，舌淡，苔白，脉细弱，为脓水久泄，气血受伤。
治法：养血补气。
方药：八珍汤加减，
（四）外治法
目前常用手术疗法，其中有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线结合疗法三种。
1.挂线疗法：具有简便、经济，不影响肛门功能，避免大便失禁，瘢痕小，引流通畅等优点，是目前治疗肛瘘较好的方法。
适应证：距离肛门4厘米以内，有内外口的低位肛瘘；亦作为复杂性肛瘘切开疗法的辅助方法。
禁忌证：肛门周围有皮肤病患者；瘘管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒或极度虚弱者；癌证患者。
操作方法：取侧卧位，屈曲两腿，病侧在下，经局部消毒，以腰俞麻醉或以1%普鲁卡因溶液作局部浸润麻醉。先在球头银丝探针尾端缚扎一橡皮筋，再将探针头从瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近找到内口。然后，将食指伸入肛管，摸查探针球头，并将探针弯曲，从肛门口拉出，但要注意在插入探针时不能用暴力，以免造成假道。将探针从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管，提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋，并以双重结结扎之，然后在结扎线外1.5厘米处剪去多余的橡皮筋，松开止血钳，用红油膏纱布条嵌入伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定。
术后处理：术后须保持大便通畅，必要时可给以润下剂。术后疼痛者可给止痛剂或采用耳针。每日便后坐浴、换药。一般挂线后，橡皮筋在7天左右可以脱落，若10天以后不脱落，可以剪开，如结扎橡皮筋较松，需要再紧线一次。伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早粘连封口。管道切开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。肛瘘在切开或挂开后，可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水，肿硬不消者，应检查有无支管或残留的管道。如有局部感染，给以清热解毒药物内服。
2.切开疗法：
适应证：低位单纯性肛痿和低位复杂性肛痿。对高位肛瘘切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。
禁忌证：同挂线疗法。
操作方法：在常规消毒铺巾和局麻下，先用球头银丝探针找寻内口，了解内口部位。右手持有槽探针，自瘘管外口插入管道，穿出内口，以左手食指插入肛内，将探针自肛内挑出，再用一叶尖，一叶圆平的剪线剪刀，一叶尖的向下沿有槽探针沟将管道切开。如瘘管在3、9点处，不易将探针挑出时，可将食指插人肛内顶住有槽探针顶端，沿有槽探针沟剪开管道。创口出血，可用压迫法，烧灼法或搽止血药的棉花止血，切开后，先用八二丹或九一丹，结核用七三丹、红油膏外涂，一日1次，待腐脱新生，改用生肌白玉膏收口，每日换药1次，均须用棉花条松嵌入创口中隔开。
手术时注意事项：如瘘管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法。即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免肛门失禁。
瘘管于外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断扩约肌时，要与肌纤维成直角，不能斜角切断。
高位肛瘘通过肛尾韧带，可以作纵形切开，不能作横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。
〔调护〕
1.节制饮食，肛瘘发炎时，应忌油腻荤腥食物，以免助长病势。平素应力戒烟，酒、茶的嗜好。
2.保持肛门部卫生是极为重要的二环。每日便后用温开水洗清肛门。肛瘘发炎时可用苦参汤熏洗。
〔应用例案〕
石XX，男，24岁。肛门两旁流脓八个月。曾在南斯拉夫作六次手术未愈，国外诊断书写到：“建议作根治手术，因瘘管进入直肠，并在直肠周围组织有腔道。唯一可能办法是先做一人工肛门，然后切除被损伤的组织。”
检查：肛门两旁偏后各有一外口，距肛门4厘米、5厘米。探针探查发现主瘘道位于外括约肌深部以上，管道侵犯耻骨直肠肌。碘油造影显示为高位后马蹄形肛瘘。
治疗：采用切开挂线疗法。将主瘘管外括约肌深层以下的支管及空腔切开，处理内口。外括约肌深层以上的瘘管挂线，经多次紧线，瘘道被勒开，伤口愈合后出院。随访八年，无复发，肛门功能正常。
按 ：本例用挂线加切开疗法治愈。本法简便、不留后遗症而疗效好是其优点。（节选自《肛门直肠病》）
〔简便验方〕
1.狗肠丸：黑狗肠一副煮烂，加象牙末120克，细茶末120克，五倍子末120克。以上四药共研为末，做成水丸，每次服9克，日服2次。服药时期忌服炒、煿、炙的食品，禁忌房事。（节选自《洞天奥旨》）
2.痔瘘丸：醋炙大龟板2个、当归30克、川芎30克、血余炭2克，共研为细面，以白酒为丸，每日早晚各服1次，每次服6克，开水送服。服药时忌鱼腥、辛辣之品。主治肛瘘初起。（节选自《肛门直肠病》）
〔文献摘录〕
1.《太平圣惠方•卷第六十》：“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边，……穿穴之后，疮口不合。时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也”。
2.《外科正宗•痔疮论》：“久漏窍通臀腿，脓水淋漓，疼痛不已，粪从孔中出者逆。”“又至于穿肠久漏者，此则另有二方（黄连追毒丸、黄连闭管丸），亦具于后……效如拾芥耳。”
第七节 脱肛
脱肛是直肠或直肠粘膜脱出于肛门外的一种疾病，又称“肛管直肠脱垂”。此病多见于小儿和老年人，病程较长，常可达数年之久。早在《诸病源候论》就载有本病，《薛氏医案》对本病原因有深入的认识。
〔病因病机〕
脱肛是全身虚弱的一种表现，总由气血不足，气虚下陷，不能收摄，以致肛管直肠向外脱出。常见的病因有以下几种。
1.气虚下陷：年老体衰，长期患消化道慢性疾病，使肌肉松弛，韧带无力，造成排便时直肠向下滑动。此外长期咳嗽，长期腹泄、便秘，前列腺肥大，膀胱结石等持续性増加腹压的疾病，引起直肠下移，诱发直肠脱垂。这些均是老年人发病的主要原因。
2.小儿气血未旺：儿童期骶骨曲尚未形成，骨盆和直肠几乎笔直，不能承担充分的支持作用，而且直肠还相对比较活动，加上小儿久痢、慢性腹泄，营养不良，哭闹咳嗽等，促使直肠向下移动，所以直肠脱垂多见4岁以下的儿童。
3.分娩过多，气血亏损：体质较弱的妇女在多次分娩后，因直肠周围组织松弛，盆腔底部肌肉、肛门括约肌损伤，不能保持正常的直肠位置，都可造成直肠脱垂。
4.痔久不愈：Ⅲ期内痔、直肠息肉、直肠肿瘤疾患，反复发生脱垂，可引起直肠粘膜与肌层分离脱出肛门。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病易于辨识，病人主诉加上望诊见到有螺旋而有层次的或环状的肿物脱出肛外即可确诊。为了指导治疗，一般分为三度。
Ⅰ度脱垂：为直肠粘膜脱垂，脱出物淡红色，长3～5厘米，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自然回复。
Ⅱ度脱垂：为直肠全层脱垂，长5～0厘米，呈圆锥形，淡红色，表面为环状而有层次的粘膜皱壁，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。
Ⅲ度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10厘米以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。
此外，一度直肠粘膜脱垂应与内痔脱垂鉴别。详见下表：
类 别 形 状 颜 色 出 血
一度直肠粘膜脱垂 呈环状粘膜皱壁 鲜红或淡红色 不易出血
内痔脱出 痔核分颗脱出 暗红或青紫色 容易出血
（二）论治要点
本病轻者，均可用补中益气法配合坐浴、敷药而收效，对证情重者，则需选择适当手术方法治疗。
（三）常见证治
主证：起病缓慢，无明显全身症状，早期大便时直肠粘膜脱出，便后能自行回纳。长期反复脱出者，常有血性粘液从肛门流出，引起瘙痒。若身体虚弱、日久失治，直肠或部分乙状结肠脱出，甚至咳嗽、蹲下或行走时亦可脱出，有时不易回复，须用手推回或卧床休息方可能回纳。病人常有大便不净或大便不畅感，或下腹部坠痛，腰部、腹股沟及两侧下肢有酸胀和沉重感觉。因直肠粘膜经常暴露在外，容易发生充血，水肿、溃疡，出血。或可伴有面色㿠白，神疲乏力，心悸气短，舌淡苔少，脉象虚弱。证属气虚下陷，失于摄纳。
治法：补中益气，升阳举陷。
方药：补中益气汤加减。
若脱出不易回纳者，重用升麻、黄芪、加金樱子、五倍子；出血多者，加地榆、槐花、侧柏炭。或用人参芦，每日一个，研末温开水送服。
（四）外治法
1.熏洗：以收敛固涩的苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗，每日2次。
2.外敷：五倍子散或马勃散外敷。每日大便后用1次。
3.粘膜下注射法：将药液注入直肠粘膜下层，使分离之直肠粘膜下层与肌层粘连固定。此法分为直肠粘膜下层点状注射法和柱状注射法两种。
适应证：Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂，以Ⅰ度直肠脱垂效果最好。
禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。
药物：6～8%明矾溶液。
操作：①点状注射：取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠粘膜暴露肛外，或在肛门镜下，齿线上1厘米，环形选择二、三个平面；或纵形选择4～6行。每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，每点注药0.2～0.3毫升，注射完毕，用塔形纱布压迫固定。②柱状注射：在暴露肛外直肠粘膜3、6、9、12点齿线上1厘米，粘膜下层作柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2～3毫升，注射完毕，送回肛内。注射当日，适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1～3天。一般一次注射后可收到满意效果，如疗效不佳，7～10天后可再注射一次。
4.直肠周围注射法：
适应证：Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂，通过注射药物使直肠与周围组织粘连。
禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症。
药物：6～8％明矾溶液。
术前准备：术前晚上和术前各灌肠一次。
操作：在局麻下，取截石位。局部和肛内消毒。术者戴无菌手套，选定在距离肛沿1.5厘米3、6、9三个进针点，然后用细长腰穿针头和20毫升注射器，吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下进入坐骨直肠窝，大约进入4～5厘米，针遇到阻力，即达肛提肌，穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙。此时，另手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2～3厘米，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准。然后缓缓注入药物6～8毫升，使药物呈扇形均匀散开。用同法注射对侧，最后在6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4～5厘米，到直肠后间隙，注药4～5毫升，三点共注射药量20～24毫升。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布覆盖。卧床休息，控制大便3天。注射后1～3小时内肛门周周胀痛，一般可自行缓解。术后2~3天，有时有低热，如不超过38℃，局部无炎症者为吸收热，如超过38℃，局部有红、肿等炎症改变时，应给予消炎药物。
（五）针灸
1.体针及电针：取长强、百会、足三里、承山、八髎、提肛穴。
提肛穴：在肛缘外左、右两侧，旁开肛门0.5寸处。直刺入1.5～2寸，强刺激，急捻转，使肛门有紧缩感。
2.梅花针：在肛门周围外括约肌部位点刺。
（六）临证权变
本病亦有脱出时久糜烂肿痛者，需要加用黄连、银花清热解毒，或加清热消肿之品煎汤坐浴。
〔调护〕
1.忌食辛热之品，多食对直肠脱垂有防治作用的食物，如香菜、韭菜、木耳、鸡、茄子、山药、茴香、羊肉等。
2.直肠脱出肛外，要及时用干净的手纸或纱布送周肛内。
3.直肠脱垂嵌顿，应立刻卧床休息。可通过坐浴，使括约肌放松后推入。
〔应用例案〕
李X，男，3岁半。
半年前因腹泻而发生便后肛门内有物脱出，近两个月症状加重，每次便后均有肿物脱出肛外，但可自行还纳。
检查：用力时肛管外翻，有一鲜红的环状物脱出肛门外，长约2厘米，指诊脱出物无弹性，诊为直场粘膜脱垂。
内服补中益气汤，每日一剂。外用一银质小环，环直径1厘米，用橡皮膏将其粘贴在肛门缘，再用丁字带悬吊固定。治疗一个月后病愈。
按 ：本案医者予以内服补中益气之剂，配合外治固定银环，方法简便，疗效满意。医生治病，应该开动脑筋，多想办法，解除病人疾苦。（节选自《肛门直肠病》）
〔简便验方〕
1.地龙散：地龙二条焙干研末，生黄芪30克研末，每日服2次，每次服15克。连服2周为一个疗程，无效者可连服3个疗程，主治气虚症状明显的脱垂。
2.根皮汤：地榆根6克、石榴皮4克，水煎服，每日1剂，7剂为一个疗程。主治小儿直肠脱垂。（上二方节选自《肛门直肠病》）
〔文献摘录〕
1.《疡科心得集•卷中》：“老人气血已衰，小儿气血未旺，皆易脱肛。经曰，陷者举之。徐之才曰：涩可去脱，皆治脱肛之法也。”
2.《外科证治全书•卷三》：“脱肛属气虚，……总以大补元气兼升提为主，补中益气汤，寒加苍术、炮姜，热加芩、栀、槐花，血虚倍归身加熟地。外用肥皂水洗，五倍子末涂之。”
第八节 息肉痔
息肉痔，是指直肠下端的赘生物，中医文献中称：“悬胆痔、樱桃痔、垂珠痔、悬珠痔”等病名。是一种常见的直肠良性肿瘤，多见于2〜8岁儿童。临床中有高位真肠息肉和低位直肠息肉之分，本节的息肉痔指的是低位直肠息肉。高位直肠息肉此处不做介绍。
〔病因病机〕
本病是湿热下迫大肠，以致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。有人认为与遗传有关。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
望诊是诊断的关键，肛门处可见有红色的赘生物。
（二）论治要点
当前本病根治的办法仍以外治为主，根据有蒂无蒂选择适当的方法。
（三）常见证治
主证：小息肉，一般无明显症状，当息肉发炎，表面糜烂，大便时往往有鲜血及粘液随粪便排出；直肠低位带蒂息肉，大便时可脱出肛门外，小的如豌豆，大的如杨梅、胡桃，小的能自行回纳，大的便后需用手推回，常伴有大便不畅，下坠，或有里急后重感。
治法：一般不需内治。
（四）外治法
1.注射疗法：适用于小儿无蒂息肉。
药物：6〜8％明矾液。
操作：侧卧位，局部消毒，局麻，在肛镜下找到息肉，消毒，药液注到息肉基底部，一般用药0.3〜0.5毫升。术后防止便秘，每日服麻仁丸9克。
2.结扎法：
适应证：低位带蒂息肉。
操作：侧卧位或截石位，局部消毒，局麻扩肛后，用食指将息肉轻轻拉出肛外，或在肛镜下，看清息肉，用组织钳夹住息肉，轻轻拉出肛外，用圆针丝线在息肉基底贯穿结扎，然后切除息肉，注入九华膏或放置红油膏纱布条引流。
（五）临证权变
若息肉发炎肿痛出血时，可用凉血燥湿、活血止痛药物。
〔文献摘录〕
1.《疮痨经验全书》：“樱桃痔形似樱桃，垂珠者，其形下垂如珠也”。（其形状与本病相似）
2.《外科大成·下部后》：“悬胆痔，生于脏内，悬于肛外……先枯去痔，不须收口，服血竭内消丸。
第九节 肛管直肠癌
本病是肛管直肠的恶性肿瘤。因病至后期，犹如锁住肛门而命名，中医称为锁肛痔，本病多见于男性，年龄多在40岁以上。《外科大成》对本病的症状和预后都作了详细的记述。
〔病因病机〕
由于忧思抑郁，以致气滞血瘀，湿热下注而蕴结，或由饮食不节、嗜酒、久泻、久痢等阴阳不调，体内衰竭导致本病的发生。如不及时发现、治疗，迁延日久，往往转移他处，有直接转移：即沿肠道环状进行，故容易形成肠腔狭窄，而成为“锁肛痔”。后期可穿过肠壁，蔓延至邻近器官。有淋巴转移：可沿直肠上静脉的淋巴结，转移至腹股沟淋巴结等处。有血行转移，可通过直肠上静脉、肠系膜下静脉、门静脉等转移至肝脏。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是辨主证，如排便习惯改变，或为排便次数增多，或为便秘，或为二者交替出现。便血，大便带血，或粪便内有血、脓、粘液，并有特殊臭味。大便变形，大便变细、变扁或为铅笔样等。二是做必要的检查。直肠指检：肛管癌在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬。直肠指检，对直肠癌早期诊断具有极其重要的意义。指检时可触到肠壁上有硬结性高低不平的肿块，肠腔常有狭窄，指套上染有血、脓和粘液。直肠镜检查：可以看到直肠内病变的范围、形态，而且可以钳取小块组织作病理检查。
本病还应与痢疾、痔疮、肛裂等鉴别。
1.急性菌痢：腹泻次数多，里急后重明显，粪便与脓血相混，或为水泻，带有泡沫、脓团，腹泻日2〜3次，全身不适；慢性菌痢有急性病史，腹泻每日2〜3次，呈糊状，带有脓血或粘液。而肛管直肠癌之脓血、粘液不与粪便混合，通过直肠指检、镜检多可分辨。
2.痔疮出血：是便时流鲜血或点滴而下，伴有痔核脱出肛外，血量较多，血色鲜红，而没有脓血、粘液，没有恶臭气味，没有粪便形状改变，里急后重等。
3.肛裂：粪便上有少量鲜血，伴有周期性疼痛，疼痛剧烈。肛门直肠癌的疼痛与排便无明显关系，粪便有脓血、粘液。
（二）论治要点
本病及早明确诊断，及时手术治疗，最关重要。内服中药对缓解症状，延长寿命也大有助益。
（三）常见证治
1.湿热结毒：大便习惯改变，次数增多，粪便中带有脓血、粘液，便细而扁，里急后重，味带恶臭，左下腹坠痛，腹胀不适，胃钠不佳，小便黄，苔黄腻，脉沉弦。
治法：清热利湿解毒。
方药：白头翁汤加减。
便血多者，加槐花、地榆；粘液、脓液多者，加生苡仁、败酱草、白花蛇舌草，胃纳不佳者，加木香、砂仁。
2.瘀毒蕴结、虚实相兼：后期可出现肛门狭窄现象。此时粪便量少或便形变扁，带脓血粘液，臭秽，并有腹胀，腹痛，腰酸，两跨间臖核增大，食欲不振，体倦乏力，消瘦贫血等，舌有紫斑，脉细无力。证属湿热瘀血毒邪蕴结，气血日衰，正气虚损。
治法：扶正祛邪。
方药：八珍汤合凉血地黄汤加减。
若便脓血、粘液重者，加鸦胆子（10粒吞服）、白头翁；疼痛者，加三七粉（2克，冲服）；食欲不佳者，加砂仁、桔叶、太子参；舌质红绛伤阴者，加石斛、旱莲草、女贞子。
（四）外治法
1.外敷：溃烂者，外敷九华膏或黄连膏。
2.灌肠：败酱草30克、白花蛇舌草30克、干蟾皮10克，水煎80毫升，保留灌肠，每日两次，每次40毫升。
3.手术：本病一经诊断，就应早期考虑手术。
（五）临证权变
本病后期少数病人有大便溏薄，五更泄，少气无力，畏寒肢冷，治宜温补脾肾，方用附子理中汤加味。
〔调护〕
1.保持精神愉快，生活规律。
2.多吃蔬莱、水果，尤以新嫩的蒲公英、败酱草、苜蓿、马齿苋等中草药更好。
3.防治便秘，养成定时排便的习惯。
〔应用例案〕
刘XX，女，72岁。患者便血8个月。乙状结肠镜检查：于距肛门11厘米，3点处见黄豆大小新生物一个。病理切片报告：直肠腺癌。于1973年12月6日来我院治疗，主诉一月来便血次数增多，色紫红，无腹痛，胃纳一般。苔薄，脉弦。证属湿热下注，气瘀成癥。用淋方（南沙参、望江南、野菊花、怀山药、元参、白花蛇舌草、夏枯草、煅牡蛎、海藻、海带、花粉、象贝、丹参、炙山甲、炙鳖甲。）治疗后大便次数减少为日一二次，质烂，色褐。一般情况稳定，服药二年后改用化癥膏（牡蛎、夏枯草、海藻、海带、元参、花粉、蜈蚣、象贝。上药七剂加糖制成水膏，每瓶500毫升，又服一周），症状继续稳定。1978年3月起，大便或秘结变形或溏薄，日解二、三十次。七月份起有发热、胃纳减少、病情恶化。于9月29日死亡。从发病至死亡延至四年九个月。
按：本例高年患此恶疾，用中医治疗，先以健脾养阴，清热解毒，软坚消癥之药控制病情，既以软坚散结之膏剂缓治，取得延年病缓的效果。（节选自《肛肠杂志》1981.1上海雷永仲等）
〔文献摘录〕
1.《外科大成•下部后》：“锁肛痔，肛门内外如竹节紧锁，形如海蜇，里急后重，粪便细而扁，时流臭水，此无治法。”
复习思考题
1.肛门直肠病常见的病因有哪几种？
2.肛门直肠病中便血、便秘的常见症状应如何辨证治疗？
3.肛门视诊和直肠指检的方法和注意点各是什么？
4.内痔一般分几期？各期的辨证要点是什么？
5.内痔如何辨证治疗？
6.注射法的适应症和禁忌症各是什么？
7.外痔肿痛的外治法如何？
8.什么叫内痔、外痔、混合痔？
9.肛隐窝炎的主要症状和治疗法则是什么？
10.肛隐窝炎的外治法有哪些？
11.肛裂的特点是什么？
12.早期肛裂如何辨证论治？
13.陈旧性肛裂的内治法和外治法如何？
14.肛门周围痈疽实证的内治法则和方药是什么？
15.肛门周围痈疽虚证的内治法则和方药是什么？
16.肛门周围痈疽的外治法是什么？
17.肛瘘的分类如何？
18.肛瘘的发展规律如何？
19.肛瘘的常见证治是什么？
20.挂线疗法的优点是什么？其机理是什么？
21.Ⅰ度脱肛与内痔如何鉴别？
22.脱肛的内治法则和方药各是什么？
23.脱肛粘膜下注射法的适应症和禁忌症各是什么？
24.息肉痔的病因病机是什么？
25.息肉痔结扎法、注射法的适应症和操作方法各是什么？
26.肛管直肠癌的辨证要领是什么？
27.直肠指检在诊断肛管直肠癌中的意义是什么？应如何进行？